Un réseau pour QUOI ?

SA FINALITE

Donner au malade et à ses proches le libre choix de son lieu de vie et lui permettre d’être soigné et accompagné jusqu’au bout à domicile chaque fois que possible, en facilitant l’organisation et la permanence des soins par une mise en relation des personnes et structures ressources et la continuité de coordination des soins.

SES MISSIONS  

  Ø      apporter conseil, appui et soutien aux intervenants à domicile et une offre de services complémentaires
Ø      permettre la continuité des soins
Ø      coordonner l’ensemble des intervenants et des structures ressources
Ø      assurer la formation continue des équipes
Ø      améliorer la communication et les systèmes d’information (informatisation…)
Ø      procéder à l’évaluation du Réseau par rapport à ses objectifs et financements

Un réseau pour QUI ?

POPULATION CONCERNEE

Les services du Réseau s’adressent à toute personne gravement malade, quelque soit leur âge, quelque soit leur lieu de vie, relevant de soins de support et/ou de soins palliatifs. L’équipe d’appui met en lien les différents professionnels de santé et tout intervenant au domicile du patient. Ceux-ci se réunissent en équipe pluridisciplinaire chaque fois que la situation l’exige. 

SECTEUR GEOGRAPHIQUE

Le territoire couvert correspond à la circonscription géographique de la CPAM de Dunkerque soit 11 cantons et 87 communes (285 000 habitants).

Un réseau COMMENT ?

QUI PEUT APPELER ?

• le patient, sa famille, son entourage
• le médecin traitant
• tout autre soignant ou intervenant à domicile
• les maisons de retraite
• les établissements de santé ou médico-sociaux
• toute personne souhaitant des renseignements…

L’EQUIPE D'APPUI 

La directrice assure le pilotage, l’animation du Réseau et des réunions, le développement des projets du Réseau, la communication avec les partenaires institutionnels et libéraux, la coordination en soutien et en appui, l’évaluation du Réseau, l’organisation et le suivi des formations.

L’ infirmière coordinatrice assure le soutien et la coordination par la mise en lien des professionnels de santé intervenant autour du patient au travers de réunions de concertation multidisciplinaires et par des contacts téléphoniques ; le suivi et l’accompagnement du malade et de sa famille ; l’évaluation de sa situation. Elle facilite la transmission des informations et assure ainsi la continuité et la permanence des soins.

La psychologue anime les réunions de groupes de parole des professionnels du domicile et assure ponctuellement des entretiens individuels pour les soignants. Elle participe aux analyses de situation et réalise des entretiens de soutien thérapeutique, individuels et/ou familiaux dans le cadre d’une prise en charge.

Le secrétariat assure l’accueil et la communication ainsi que les tâches de secrétariat.

LE FONCTIONNEMENT

Que le patient soit hospitalisé ou à domicile, le Réseau peut être sollicité. Il propose :

• une étude de faisabilité, puis une étude de besoins en concertation avec le patient, la famille, l’équipe hospitalière et les intervenants du domicile déjà en place
• une réunion de concertation qui permet de définir un plan d’accompagnement et des réunions d’évaluation quand nécessaire
• une mise en lien des différents intervenants
• un dossier centralisé au chevet du patient qui permet à chaque intervenant de communiquer avec les autres et d’appréhender la situation dans sa globalité
• un suivi et un accompagnement régulier à domicile organisé selon les besoins et la demande
• une évaluation continue de la situation, des difficultés rencontrées
• une anticipation des situations de crises

L’INCLUSION AU RESEAU

Pivot de la prise en charge au domicile, le médecin traitant du patient doit marquer son accord quant à un travail en réseau et une collaboration avec la cellule de coordination. Les services proposés, le fonctionnement et les principes éthiques du Réseau sont présentés au patient et à sa famille qui signe ensuite un consentement éclairé. L’inclusion peut alors être réalisée.

LE LIEU

Des locaux ont été attribués au Réseau par la Mairie de Dunkerque. Ils se veulent un lieu d’accueil et d’information ouvert aux professionnels et intervenants du domicile, du milieu hospitalier, aux familles, à toute personne désireuse d’obtenir des informations ou un renseignement. Une bibliothèque réunit livres, documents, revues, … qui peuvent être consultés.

UNE PERMANENCE TELEPHONIQUE

Elle est à la disposition des soignants, des patients et leur famille, de toute personne souhaitant un renseignement, une aide, un soutien, un conseil, tous les jours ouvrables de 8h30 à 17h. Une permanence d’appel téléphonique 24h/24 et 7j/7, en astreinte, est en projet.

UN ACCOMPAGNEMENT PAR DES BENEVOLES FORMES

L’équipe d’appui du Réseau travaille en étroite collaboration avec l’Association « Aujourd’hui la Vie » qui propose un accompagnement par des bénévoles formés et encadrés, apportant une présence, une écoute, un soutien discret et efficace pouvant libérer la parole du malade mais également fournir appui et soutien à sa famille. « Aujourd’hui la Vie » et « Amavi » partagent les mêmes locaux. Les contacts avec la coordinatrice des bénévoles accompagnants en sont ainsi grandement facilités. Les bénévoles accompagnants sont reconnus par les différents établissements hospitaliers du dunkerquois, des lieux de vie comme les maisons de retraites. Ils interviennent également au domicile sur demande. Ils proposent aussi un suivi de deuil individuel et/ou une participation à un groupe d’entraide.

UN PARTENARIAT AVEC LES PROFESSIONNELS LIBERAUX

L’équipe de coordination du Réseau travaille en étroite collaboration avec les professionnels libéraux choisis par le patient et sa famille. En aucun cas, elle ne pose d’actes de soins, ni ne se substitue aux autres intervenants.
Tout professionnel libéral s’engage à remplir le dossier médical partagé, à participer aux réunions de concertation mises en place par l’équipe de coordination du Réseau et à communiquer régulièrement avec elle. Il marque son adhésion en signant la charte du Réseau.
Les temps de concertation pluridisciplinaires effectués par les professionnels libéraux sont indemnisés selon la convention locale et/ou nationale de dérogations tarifaires.

UN PARTENARIAT AVEC LES INSTITUTIONS, LES ETABLISSEMENTS DE SANTE ET ASSOCIATIONS

Une convention avec la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Dunkerque du régime général permet aux patients inclus au Réseau d’accéder au Fonds National d’Action Sanitaire et Sociale facilitant ainsi l’accès aux soins et la possibilité d’un maintien à domicile en aidant les familles sur le plan financier. Des conventions doivent être proposées aux autres Caisses d’Assurance Maladie (MSA, CANAM…). Des conventions de partenariat sont établies avec les établissements de santé et médico-sociaux publics et privés : Centre Hospitalier de Dunkerque, Hôpital Maritime Vancauwenberghe de Zuydcoote, Polyclinique de Grande-Synthe, Clinique Villette de Dunkerque, Clinique des Flandres de Coudekerque-Branche, etc.
Elles prévoient :

• l’anticipation et la préparation concertée du retour à domicile ou dans le lieu de vie habituel
• le maintien du lien entre la ville et l’hôpital
• la possibilité pour le patient d’être hospitalisé ou ré hospitalisé dans le service référent sans passer par les urgences dans la mesure du possible

Des conventions existent également avec les Services d’Aide et/ou de Soins à domicile (ADAR A GAR DOM, ASSAD, ADMR …) afin de faciliter le suivi du patient et permettre l’aplanissement des difficultés rencontrées au quotidien par les familles dans le maintien d’un grand malade à domicile. Une convention est signée avec l’Association Oncologie Dunkerque pour le suivi et l’accompagnement des personnes atteintes de cancer dès l’annonce du diagnostic dans le cadre de la prise en charge globale préconisée par le plan Cancer. Des conventions sont en cours avec d’autres associations, notamment dans le domaine de la douleur, de la gérontologie (CLIC, APAPAD,…)

DES GROUPES DE PAROLE

Les groupes de parole ou d’expression permettent aux soignants de sortir des activités quotidiennes et prendre ainsi un temps pour se ressourcer, de prendre une juste distance qui les aide à ne pas se laisser submerger par les émotions, de mieux gérer des souffrances souvent mésestimées et des sentiments d’impuissance. Il propose un temps pour les soignants, un espace où l’on peut « dire » pour mieux agir et chercher ensemble parfois une attitude d’équipe plus cohérente envers les malades et la famille. Ce lieu d’échange et de confrontation des expériences permet la gestion des difficultés et aide à mieux poser nos limites. Il est animé par la psychologue vacataire du Réseau. Il s’adresse à tout soignant intervenant auprès d’une personne bénéficiant de soins de support et/ou de soins palliatifs, que celle-ci soit incluse au Réseau ou non.

DES FORMATIONS 

Les professionnels de santé et intervenants du domicile manifestent des besoins de formation pour la prise en charge des patients gravement malades, en soins de support et/ou en soins palliatifs. Ils expriment les difficultés de terrain souvent liées à la méconnaissance des aspects médicaux, sociaux, psychologiques, et éthiques liés à ce type de suivi et au manque d’informations. L’équipe d’appui du Réseau organise à leur intention des formations multidisciplinaires traitant les différents aspects des suivis : aspects médicaux, techniques, éthiques, relationnels, sociaux, organisationnels. Avec pour objectif d’améliorer la continuité, la qualité des soins et la prise en charge globale du malade, les formations traitent les aspects du travail en réseau et en équipe pluridisciplinaire pour permettre à chacun de s’approprier un nouveau mode d’organisation du travail qui leur apporte une réassurance, un gain de temps et d’efficacité. Les formations se veulent attractives et interactives. L’équipe d’appui du Réseau a le souci de varier les types de formation selon les catégories et les niveaux attendus : sensibilisation, formation de base, perfectionnements, …. et de tenir compte des impératifs pédagogiques.